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中西医合治肠道感染

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,以持续菌血症,网状内皮系统受累,远端回肠微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型临床表现包括持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞低下。部分病人有玫瑰疹及缓脉。伤寒病人及带菌者都是传染源,病源随粪、尿、呕吐物等排出体外,直接或间接污染水或食物,引起疾病传播。一年四季均可发病,但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。本病属中医温病学中“湿温”的范畴。
伤寒的病原体为伤寒杆菌。伤寒杆菌随污染食物进入消化道后,在小肠繁殖增生。细菌在胆囊内大量增殖,不断随胆汁排至肠道。病菌长期在胆囊存在,可使病人成为慢性带菌者,且常伴有慢性胆囊炎,为伤寒的重要传染源。部分随粪便排出体外,部分则经肠粘膜再次侵入肠壁组织发生坏死和溃疡。
中医理论认为,湿温病邪由口鼻而入,主要蕴结脾胃而造成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证;脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机,则见胸闷脘痞,舌苔厚腻等气分证。初起阶段,虽湿中蕴热,但多见湿重于热证。素体中阳偏旺者,则邪从热化而病变偏于阳明胃,素体中阳偏虚者,则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻,病在阳明,则湿轻热重。湿热化燥化火,即可深逼营血,血络受伤则出现斑疹及出血,肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液而出现邪去正衰余邪未净之证。
(一)临床表现
潜伏期一般为7-15天。未经治疗的典型伤寒自然病程约为4周,要分4期:
1.初期:多数病人起病隐匿、缓慢、有头痛、肌肉酸痛、厌食恶心。初起体温呈驰张型,以后梯形上升。每天递增上升。每天递增1℃左右;脉搏与体温平行。腹部钝痛不适,常有腹胀、便秘。少数有轻、中度腹泻及鼻衄。至第1周末,肝脾可扪及。
2.极期:病后57天,高热持续于39-40℃,达2-3周。呈稽留热或弛张热型。病人极度虚弱,神情淡漠,反应迟钝。可出现谵妄、昏睡、腹泻次数多、大便可带血、腹胀、腹痛或压痛,以右下腹最显著。30-40%患者有相对缓脉。1/3-3/4患者有脾肿大,而肝脾大更多见。部分病人有玫瑰疹,散在分布于前胸和上腹部,大小2-5mm,色泽暗红,压之褪色,略高于皮面,数目常不到20个,2-4天后消退,但可再发。肝功能转氨酶常升高。可有轻度弥漫性血管内凝血(DIC)、虚性脑膜炎等。
3.缓解期:病程第3周末体温才渐下降,病情开始改善。
4.恢复期:第4周后体温渐恢复正常,症状和体征也随之消失,但全身状况的恢复约需1个月左右。
5.复发与再燃:复发是指本病的临床表现于消失1-2周后又重出现,已转阴的血培养又呈阳性。这常与机体抵抗力下降,潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结坏死中心,或巨噬细胞内的病原菌大量繁殖,再次侵入血循环有关。再燃是指发病2-3周时,体温逐渐下降而尚未正常时重又升高,持续5-7天后方正常。此间血培养常阳性,其发生机理与复发大致相同。
(二)并发症
1.肠出血:病程中肉眼血便占10-20%,但严重肠出血仅约2%,多见于病程第2-3周,也可见于恢复期。患者常于全身情况好转过程中,血压或体温突然下降,脉搏增快,并出现血便。近年来肠出血发病率已明显下降。
2.肠穿孔:抗生素应用后肠穿孔发病率已降至1-2%,好发于回肠末端,多见于第2-3周。常先有腹胀、腹泻、肠出血等。肠穿孔发生时患者突然感腹痛、腹肌强直等腹膜炎体征。肝浊音界可消失。腹部平片可见游离气体。
3.中毒性心肌炎:多发生于极期,表现为心率加快、第一心音低钝、奔马律、血压降低等。心电图P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等心肌损害改变。
4.中毒性脑病:昏迷或半昏迷,意识模糊,谵妄,有的表现为肌紧张或震颤麻痹,与内毒素干扰基底节的神经传导有关。多见于病程第1-2周;也可见于恢复期或病后两个月。
5.溶血性尿毒综合征:一般见于病程第1-3周。患者贫血、轻度黄疸、有酱油色血红蛋白尿。严重者休克、急性肾功能衰竭。目前认为其发生与机体异常的免疫状态有关。也有认为由于内毒素或免疫复合物造成肾小球血管内皮损伤,导致血管内凝血及急性尿毒症。
6.中毒性肝炎:25-50%患者肝脏受累。除细菌、内毒素外,尚与免疫复合物及补体作用有关。伤寒患者同时具有肝炎临床表现,且肝大或肝功能异常随伤寒病情好转,于2周内恢复正常者,为本病并发症的特点。

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